La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial y constituye un problema de salud pública mundial.

El parámetro que se utiliza para definirla en la práctica habitual es el índice de masa corporal (IMC), cuya valoración debe formar parte de los controles de salud infantil.

En niños se deben utilizar puntos de corte basados en percentiles (o z-score). Existe debate acerca de qué gráficas utilizar.

La guía de práctica clínica del Ministerio de Sanidad propone utilizar las curvas de crecimiento del estudio de Hernández de 1988.

Los puntos de corte son: percentil de IMC igual o mayor de P90 para sobrepeso y de P97 para obesidad.

Prevención

La promoción de la lactancia materna contribuye a la prevención de la obesidad.

Ante la presencia de factores de riesgo de obesidad (Tabla 1) o de un incremento sospechoso en el IMC, el pediatra debe intervenir, acortando los periodos de tiempo entre las revisiones rutinarias para poder tener un control adecuado de la evolución de los parámetros antropométricos.

Se hará hincapié en la promoción de hábitos saludables, especialmente en cuanto a alimentación y reducción del sedentarismo.

Hay que incluir siempre un enfoque familiar y una adecuada motivación.

La gran mayoría de los casos de obesidad son de tipo primario u origen exógeno. Pero debemos detectar las situaciones en las que existan causas de una obesidad secundaria (Tabla 2).

 

Los criterios de sospecha de obesidad secundaria o de obesidad de causa genética se enumeran en la Tabla 3.

            

Estrategia de intervención

El manejo del paciente con sobrepeso u obesidad es complejo y requiere un programa de medidas combinadas y simultáneas que, además de la intervención dietética y el consejo sobre la actividad física o sedentarismo, aborde la conducta, los factores individuales y sociodemográficos, si es posible incluyendo los distintos entornos donde vive el niño (familia, escuela, etc.). La motivación del paciente y su familia es clave. La entrevista motivacional es un recurso muy útil para ayudar a estos pacientes.

Los cambios en la alimentación o el aumento del ejercicio son más efectivos si se realizan para toda la familia.

No existe unanimidad acerca del cuáles deben ser las pautas concretas sobre el manejo, sobre el inicio del tratamiento o la intensidad de este y sobre su efectividad a largo plazo.

Abordaje dietético 

En el sobrepeso y en los casos leves-moderados de obesidad, tras el análisis de la dieta, por ejemplo, mediante encuesta dietética, se realiza la llamada corrección de errores. Los errores más frecuentes suelen ser consumo de alimentos excesivamente calóricos o procesados y escasez de frutas y verduras en la dieta habitual.

Las bebidas azucaradas se han relacionado con la obesidad en varios metaanálisis y su exclusión con la reducción del IMC a corto plazo. Es necesario analizar y corregir paralelamente los patrones nutricionales familiares.

En los casos de obesidad mórbida, progresiva o asociada a comorbilidad, puede requerirse una intervención nutricional propiamente dicha.

Suele requerir, junto al trabajo del pediatra de Atención Primaria, la derivación al especialista (endocrinólogo o nutricionista).

Existe poca evidencia que apoye un tipo concreto de intervención nutricional, pues la calidad metodológica de los ensayos que comparan diferentes tipos de intervención es, en general, baja.

Hay que evitar dietas desequilibradas o excesivamente restrictivas. Suelen usarse dietas semiestructuradas, como la dieta semáforo.

Las dietas estructuradas son difíciles de seguir a largo plazo, podrían ser necesarias en algunos casos, generalmente de manejo hospitalario.

 

Actividad física

Lo más recomendable es aumentar la actividad física mediante actividades cotidianas (ir andando al colegio, subir escaleras, etc.). La práctica deportiva puede contribuir al tratamiento, pero debe ser adecuada a la edad e interés del niño. Existe evidencia de la efectividad de reducir la actividad sedentaria, por lo que debe claramente recomendarse a estos niños.

Una forma de hacerlo es restringir el uso de todo tipo de pantallas a menos de 1-2 horas al día y evitarlo del todo en menores de 2 años.

Seguimiento del sobrepeso

Debería realizarse un seguimiento mensual, que se puede espaciar a una vez al trimestre si hay buena respuesta.

A nivel dietético, se deben corregir errores en la alimentación tras una evaluación de esta. Hay que aconsejar reducir el tiempo delante de pantallas a menos de 2 horas diarias y practicar 1 hora de ejercicio diario.

Seguimiento de la obesidad

Se propone una pauta similar a la del sobrepeso (corrección de errores dietéticos, menos de 2 horas de pantalla y al menos 1 hora de ejercicio al día), pero con controles más frecuentes: quincenal al inicio y mensual si hay buena respuesta.

 

Seguimiento de la obesidad grave y mórbida

Son criterio de derivación para control hospitalario. No obstante, se podría plantear un seguimiento en Atención Primaria si es un diagnóstico nuevo sin intervención previa, se descarta obesidad secundaria o comorbilidad y tras un seguimiento estrecho inicial se observa mejoría progresiva del IMC.

Si no se dan estas condiciones o no hay buena respuesta posteriormente, estaría indicada la derivación.

Se habla de obesidad mórbida cuando el IMC es mayor a +3 desviaciones estándar o el peso es mayor al 200% del peso corporal ideal para la talla. En el manejo de la obesidad mórbida pueden plantearse diversas opciones quirúrgicas. La utilidad del tratamiento farmacológico es controvertida.

Bibliografía

- Cortés Rico O, Fernández Rodríguez M, García Aguado J, González Rodríguez P, Rodríguez-Moldes Valdés B. ¿Qué gráficas usar para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad en la práctica clínica? En: Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria.

Disponible en: www.ampap.es/wp-content/uploads/2015/01/2010_que_tablas_debemos_utilizar_para_el_diagnostico_de_obesidad_infantil.pdf

-Taller de hábitos saludables de Schoolnurses